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新时代医疗保障体系建设,如何健全优化和周全支付方式改革与制度体系?
发挥日期:2020-04-26 编排:SROHR

党之十九大报告为新时代中国医保改革提高规划出澎湃蓝图,指出了提高方向。综上所述地说,她战略任务和主导目标就是,完善建成中国特色高质量医疗保障体系,为全员提供全周期全过程的正常化服务,满足人民日益提高之美好生活和常规幸福需要。

完善建成中国特色高质量医疗保障体系,下制度建设之维度理解或定义,就是宏观建成医疗保障相关领域和环节的社会制度体系,使之变成相互贯通、相互衔接、相互支持、相互促进的临床保障制度体系(或者说一个总的社会制度整体),丰盛表达医疗保障制度的完全效应和购并效应。据此,新时代医疗保障体系建设,精神上就是宏观开展一系列制度建设,也就是对数以万计制度的宏观优化和周全。

--1--

医保支付方式,是指医保基金(首要是医保统筹基金)付出参保患者治疗费用(也就是买入医疗、西药服务)的艺术。

是按医疗项目支出呢?还是按病种、单元、床日、人支付?或者按病种(病魔组)成份值付费、或者按国际上较为流行的DRGs付出?或者几种支付方式兼而有之的“组合拳”式的开支。

这是一番相当复杂、正好棘手的议题,也是一番躲不开、绕不过去的固定主题。言其复杂、难,首要是她涉及利益主体多、管理链条长、不确定性因素多,特别是本的有限性与常规需求之无边性矛盾突出,平衡难度大,故称医保为世界性难题,她“困难”首要源于此。

言其永恒主题,因为她是贯穿医保制度运行全过程,涉及医患保三者关系、三方利益之重点环节,联系人民大众能否获得性价比相当的优质医疗服务,联系医保基金能否有较高的运用效率、落实资金效益相当,联系医保能否在医改中发挥建设性和调动性作用,联系医保制度能否更加公平、更可持续发展等系列根本性、竞争性问题。

所以,只要是选择了骨干(社会)治疗保险制度模式,就一刻也离不开基金支付,就不能不与时俱进一以贯之地开展支付方式的革新。用一句时尚的话说,医保支付方式改革永远在路上,只有进行时没有形成时。

 

 

--2--

神州医保制度改革来说的20经年累月中,医保支付方式改革,可以说是咱们认识、尊重最早,十年磨一剑着力最大,探讨创新最多的一个关键环节,据此也是取得成效最为强烈的关键一招。

但是(或者正因为如此)也是遭埋怨、把指责最多,医保人(特别是第一线的医保经办管理者)受委屈、忍辱负重最突出的依据。

 

1.对医保支付的首要认识早、尊重度高。医保改革的初,咱就敏锐地提及了“三分政策七分管理”的铿锵口号,表明保障公民大众基本医疗需要根本在制度、出路在改造、第一在管理。强调医保管理是社会制度建设、稳健运行和可持续发展的重点环节,也就是维系医保制度兴衰成败的重要性环节。

同时,又进一步强调,在广大管理举措和策略工具中,医保支付方式(包括支付标准、预算方式等)则是“总闸门、总杠杆、总抓手、牛鼻子”,必须始终牢牢抓在当前。

那些生动鲜明的说法和主持,得到了主要世医保人之宽广确认,并内化为自觉抓管理、抓开发方式改革之视角,外化为一以贯之地抓医保支付方式改革之步履。

 

2.对医保支付方式开展了坚定的改革创新。

坚持不懈“三二一”(三个目录、二个固定、一度支付结算方式)和“两点一段”(医保基金起付线、封顶线、共付段)管理范式。

这是医保管理,特别是医保支付方式的骨干遵循和执法尺度,也是待遇保障清单的主导内容。勉励各地探索创新适合当地情况之开支方式,并及时总结交流各地方好的打法和经验。

完全上,八方都下最初的按项目付费,走向了多种付费方式(如项目付费、按单元、人、床日、单病种付费)概括利用(俗称“打组合拳”)。

直到前些年,逐步形成了以青海淮安市为代表的在总额预算管理基础上的按病种(病魔组)成份值付费,京师在6专门家诊所试行的按DRGs办法付费等多种付费方式综合利用的大格局。

 

3.医保支付方式的坚定改革创新,在坚持不懈做好“保基本”的同时,医保基金总体上实现了收入相抵,并为医保制度可持续发展奠定了基础、丰厚了“产业”。

鉴于各地坚持地开展医保支付方式改革创新,在广大不利因素制约影响之情况下(特别是不适时宜的体裁环境、假改革的名行“吃”医保之实等所谓改革举措的影响),硬是抵制了这些把医保基金当“唐僧肉”吃的不善行径,在适当程度上遏制了医保基金支付的临床费用不合理过快增长之倾向。

 

例:

以淮安市为例,自2003年实施按病种成份值结算以来的16年,先后均医疗费用年均增长率为2.94%,个体支付占比(全口径、含丙类)平均增长率则为1.49%。

就完全来讲,在坚持不懈做好“保基本”,不断加强政策范围内费用支付水平的同时,形成了“以收定支,收入相抵,略有盈余”。

江山医保局《2018年全国基本医疗保障事业前进统计公报》表现,全国基本医保基金累计结存23440亿元,其中基本医保统筹基金累计结存16156亿元,员工医保个人帐户累计结存7284亿元

那些都是普遍参保者的救命钱、保命钱,是全国医保人长期坚持抓好管理特别是一以贯之地开展支付方式改革创新的结果,是普遍医保人为新时代医保改革提高起来新道路奠定的现实基础和丰富“产业”。

 

4.医保支付方式改革是在无端指责声中提高的。

古人说,事修而谤兴,木秀于林,风必摧之。因为医保支付方式改革,在适当意义上说是中心堵住侵蚀医保基金的伤口,阻断任意攫取医保基金的渠道,控制医保费用的主观过快增长,这就必然触犯一些既得利益集团及其代言人的好处。

于是乎对医保支付改革之无端埋怨、指责纷至沓来。诸如“医保管理者眼里只有钱,没有人民健康”“宁愿放着几个亿基金花不出来,也不送老百姓提高报销水平,是守财奴”“分级诊疗没有推开,就是医保支付改革没有跟上,没有发挥好杠杆作用”“不应当按照政策范围内的花费报销,而应当按照实际发生之花费报销”(新兴觉得这样太离谱,改变按“成立费用”报销),更有甚者,有高官公然提出,不应当设“封顶线”(高高的支付限额),“怕什么,花光了就向上边要嘛!”如此种种,铺天盖地。

那些指责,当今看来,大家可能都认为不靠谱,甚者荒诞。

但在这次的语境下(因为许多位高权重者)却是够吓人的。

神州医保人之所以令人佩服,就在于在无端指责面前,从未停止支付方式改革创新的步履,为了管好、用好老百姓的救命钱,不把当作“唐僧肉”吞食掉,他俩敢于担当,倾力奉献,忍辱负重,坚决笃行。

面对去年晒出的华夏医保基金累计结存2.3万亿元的“产业”,这是普遍华夏医保人精打细算、日积月累地积累起来的。

 

--3--

神州医保制度改革来说,医保支付方式改革之确取得了明显效果,但这些功能还只是开端的、阶段性的。

而一些改革举措由于受到众多制度缺陷的制约,她职能并不尽人意,一部分成效被消减甚至对冲。

据此可以为那些医保支付方式取得的贡献感到自豪,但绝不能神气。深化改革的路还很长,要求改革创新、全面宏观的园地和环节还很多。

付出方式改革,一部分才刚刚起步,刚刚破题(如以本效益为价值取向的战略购买,在总额预算管理基础上按病种(病魔组)成份值付费、“打包付费”等),一部分则在终点探索,还没有破题(如DRGs付费方式)。

还有一部分,或者出于认知缺陷,罔顾权利与义务相对应这个医保的骨干标准,名将医保视为公共品,名将本视为公共财政基金,渴求对一些特定人群给予待遇倾斜照顾;或者对法律法规茫然不知,违规将本用作具有鲜明赢利指向的部门的营业资本和扭亏,等等。

凡此种种,不仅削弱了医保支付方式改革之正向效能,而且严重毁坏了资本的整体和安全,碰上了医保制度的基本面,为医保制度的可持续发展埋下了隐患。必须引起高度警惕,并切实加以匡正。

出于这些年有关医保支付方式改革之意思、重要、此举、途径等已经有了详细阐述,各地也有许多好的打法和经验,要一以贯之地深入开展支付方式改革,在整机上已变成普遍医保工作者的共识和现实性行动。此地就不再赘述,只是强调几个重要和着力点:

1):

坚持不懈基本医保“保基本”的社会制度本位功能和“以收定支、收入相抵、略有盈余”的工本管理标准不动摇。这是强化医保支付方式改革之着重点和前提。

2):

坚持不懈“三二一”和“两点一段”管理范式的骨干架构,同时对其中有些不方便新形势的因素(规模、专业等)房适时适度的调节完善,但未能随意“开口子”、不适宜地扩展规模(所谓“推广、延长”)。这是保证支付方式改革取得实效的“笼子”和“条件”。

3):

坚持不懈在资本总额预算管理的基础上,实践按病种(病魔组)成份值付费为主,并辅以打“组合拳”似的多种付费方式,切忌一刀切、一种方法、一度模式。事情,时至今日为止,世界上还没有(下也不可能有)一种“包打天下”的“万能支付方式”。

4):

坚持不懈在总结实践经验的基础上,主动推进以本效益为中心的医保战略性购买(俗称“打包付费”),有条件的中央(诊所)可试行DRGs付费。

鉴于这种方法对基础数据、艺术标准要求严格,当下尚不具备大面积推广的原则。即使有条件的中央,也未能指望单用这样一种支付方式就“顺手”。

5):

坚持不懈把维护本完整安全作为医保制度的生命线,把严厉打击欺诈骗保等违法犯罪行为作为当前和下一度时期的重大,确实抓住不放,形成“不敢欺、决不能骗”的压倒性高压态势。

为确保支付方式改革不断加剧并取得有目共睹的疗效,营造优良的医保“生态环境”。

 

 

--4--

必须掌握,所谓高质量医保,她主导要义,就是让老百姓获得性价比相当的骨干医疗服务(并非质量越高、价格越低就是高质量)。

医保支付方式改革,在稳定水平上能够加强医保基金的运用效率,让病人获得性价比相当的临床服务,促进医保制度稳健运行和可持续发展是行之有效的,

但人家作用也是简单的,切不可过分夸大其在全体医保制度建设提高中的作用,切不可淡忘“重要在制度”以此至理箴言。

下国家医保局《2018年全国基本医疗保障事业前进统计公报》外方,传递出有些耐人寻味并值得重视,或者是虽无近忧却应有远虑的多寡信息。不妨在此列举数头:

1):

医保基金支出增长高于收入提高。2018年医保基金收入较上年提高19.3%,付出增长23.6%,支大于收4.3个百分点。

2):

就医选择继续趋向三级医院。

2018年,员工医保参保人员在三级医院住院达3084万大卡/小时,比去年提高9.7%(二级、一级及以下则增长3.8%和1.9%),占总住院人次的54.7%;在三级医院的住院费用为4363亿元,约占各级医院住院总费用的70%,

且持续上升。三级医院普通门诊人次为33.3%,较上年提高1.8个百分点(二级及以下则分别降了1.1个百分点和0.7个百分点);三级医院慢特病门诊人次占比47.6%,较上年增长0.2个百分点(二级及以下则降低0.5个百分点)。

3):

住院率明显高企。员工医保参保人员住院率为18.3%,居民医保参保人员住院率为15.2%;而离退休人员住院率高达42.1%,住院天数平均在11远处以上,甚至更长(这与国际上一周以内,或者“扮演住院化”趋势相悖)。

4):

外地就医人数成倍增长,人均次费用显著高出就近就地“就医”。

2018年,全国跨省异地就医住院直接结算132万大卡/小时,是2017年之6.3倍。

员工异地就医均次费用是职工医保均次住院费用的1.58倍;居民医保人员异地就医是居民医保均次住院费用的2.1倍。

深谙医保之道之人头,城市下上面列举的几组数据中读懂或悟出:仅仅依靠医保支付方式改革,对于遏制医疗费用不合理过快增长、增强资金使用效率,是行之有效的,但也是简单的。

什么时候都不能不记住“重要在制度”以此至理箴言,必须坚持不懈开发方式改革与制度体系建设两手抓,具体提高制度体系建设之随意性、竞争性和积极。

--5--

党之十九大报告为新时代中国医保改革提高规划出澎湃蓝图,指出了提高方向。

综上所述地说,她战略任务和主导目标就是,完善建成中国特色高质量医疗保障体系,为全员提供全周期全过程的正常化服务,满足人民日益提高之美好生活和常规幸福需要。

完善建成中国特色高质量医疗保障体系,下制度建设之维度理解或定义,就是宏观建成医疗保障相关领域和环节的社会制度体系,使之变成相互贯通、相互衔接、相互支持、相互促进的临床保障制度体系(或者说一个总的社会制度整体),丰盛表达医疗保障制度的完全效应和购并效应。

据此,新时代医疗保障体系建设,精神上就是宏观开展一系列制度建设,也就是对数以万计制度的宏观优化和周全。

重要在制度,出路在改造。这是华夏医保20经年累月改革实践给咱的深厚启示。

李鹏同志曾经指出,制度是具有建设性、竞争性、稳定、连续性的,是比较靠得住的。

20经年累月华夏医保改革,一直是围绕着要树立一个什么样的医保制度、怎样建设这个制度、怎样不断进步宏观这个制度,并行使之逐步臻于成熟与定型这个主题、这条电话线展开并不断加剧的。

神州医保改革取得的最大成果就是社会制度成果,就是确立起了与中国中心国情相适应,与社会主义初级阶段生产力水平相适应,与国家、集团公司(单位)、个体承受能力相适应,与改制提高稳定大局相适应的平民基本医疗保险制度,走出了一枝具有中国特色和中华智慧之医保制度建设的路。

也正是因为有了这样一个医保制度,才使得“病魔有所医”的千年可望变成具体,全国全民的正常化程度才可以显著提升。

党之十八大以来,以习近平同志为中心的中共中央高度重视制度建设,并以高瞻远瞩、统揽全局的美学思想和战略性视角创造性地提及了制度体系建设之定义,强烈了制度体系建设中心遵守“于法周延,于事简便”的总原则,强调既要珍惜制度的特殊性,使各个制度相互衔接、系统配套,又要珍惜制度的可操作性,强烈具体、脚踏实地管用,让各队制度更加完美、更加成熟、更加定型的总要求。

古人说:“君子务本,资产立而道生”(《论语》)。

意思是,君子要悉心致力于根本事物、重要抓住了,重要建立起来了,治理的规范、艺术等也就产生了。

如果说包括医保支付方式在内的医保治理体系和治理能力是“道”,这就是说医保制度体系就是“资产”。“资产立而道生”,医保制度体系健全建立起来并促成施行到位,医保支付方式改革等治理的“道”才会产生应有之力量。

完善建成中国特色高质量医疗保障体系是一项极其浩繁的安居工程和专业化事业。

涉及相关诸多世界和环节,需建设之社会制度也很多。根据党和国家的整体安排,在时下和下一度时期,要着力做好一些最核心、最重要、最根本的社会制度进行宏观优化完善,并行使之趋于成熟与定型,更好地表达制度的力量和劣势。

1):

基本公共卫生服务制度。这是国家的一个重要的一致性制度,是促成基本公共卫生服务全覆盖,并逐步均等化的社会制度安排。

他包括建立城乡居民正常档案管理、正常教育、预防接种等14项内容,对加强公民健康素质、预防疾病(尽量不生病、或少生病、晚生病)、成立有效利用社会医疗资源、下整体上减轻医保基金支付压力等,都有着十分重大的总理作用。

2):

基本医疗服务制度。这是一番根据基本医疗保险的“三大目录”(中药目录、治疗项目目录、治疗服务设施标准),提供必需适宜有效的临床卫生服务项目的社会制度。

这对于遏制无效医疗、过度医疗等乱象的发生,让医保能购买到性价比相当的骨干医疗服务,增强医保基金的运用效率(不花或少花冤枉钱),增长公民的拥有感都至关重要。

3):

基本医疗保险制度。这是治疗保障体系中最核心、最基本的社会制度。

途经20经年累月之革新实践,我国公民医保制度框架已经建成,但是还不联合、不健全,更谈不上成熟与定型。据此要按照党之十九大报告提出的要求开展宏观优化和周全,尤其是全面统一的行政村居民基本医疗保险制度和大病保险制度。

这既是当务之急的一致性制度建设,又是长远的战略性任务。重要是按照“车站统筹、责任清晰、保护适度”的规范,专业和全面筹资机制、保护体制、对待调整机制等制度要素和运作机制,包括保障清单等实际制度。

4):

当代医院管理制度。这是华夏特色基本医疗卫生制度的重要性部分,是坚持以全民健康为核心,对医院进行分类管理,促进各项医疗部门协同发展之重要性制度安排。

其中包括制定医院章程、全面医院决策机制、全面民主管理制度、全面医疗质量安全管理制度等14项具体制度。以此制度建设实践到位,治疗服务供给侧的革新和劳动系统才会进一步优化。

5):

分级诊疗制度(包括首诊、转诊制度)。这是实行必要适宜有效治疗,树立良好就医秩序,形成良性就医格局,成立有效利用和节省社会粮源,减轻群众负担的一项十分重大的一致性制度;也是国际通行的一项制度,在本国恰恰是弱项、短板。

此时此刻群众就医中出现的众多问题的重中之重问题都与医疗服务供给“有分级、无形化分诊”有关。而“无形化分诊”的问题则是“基层不强”(并非医保支付改革未跟上)。

定点要坚持不懈按照“强基层”的富民政策下大气力将这项制度普遍推行起来,老百姓便足以就近就近就医,这样才会大大减轻“外地就医”“有序就医”等造成的深重负担和水资源浪费。

6):

人家医生(正常守门人)制度。这是一番在众多发达国家都早已实行且非常实用的社会制度。

近些年,我国虽然已初步履行签约医生,树立健康档案等做法(官宣有几洞口有了签字家庭医生),但众多是流于形式,并没有可靠的情节,也未真正起到“正常守门人”的图。尚需下大气力、万紫千红真功夫切实推进。

7):

中药供应保障制度。这是保护药品安全有效、价格合理、供应丰富、消灭药价虚高、减轻患者药品费用负担的一项制度保障。

大力支持鼓励创新发展本国新药产业(包括仿制和更新)是打破垄断,促进药品市场公平而充分竞争,形成合理价格、推进医保战略性购买的底子和重要。

8):

中药经济学评价与卫生技术评估制度。利用经济学原理和办法,对中药的有效、竞争性、经济性进行综合评价和财力效益分析,对于医疗部门临床合理用药、使得治疗,对于医保开展药品询价、谈判、制订支付标准等提供客观科学可靠的多寡信息支持,故此减少和避免主观片面性。虽然国务院在《“十三五”强化医药卫生体制改革规划》等文件中明确在中心药物遴选和医保目录制定中要引入药物经济学评价证据,但由于没有实际组织方式,时至今日仍停留在考试探索之中。

9):

中药一致性评价制度。这是针对仿制药与原创药在有效性、竞争性、经济性方面是否“一致”,或者有多大距离等展开合理科学评价,为药企(首要是华夏制药集团公司)生产和医保目录调整、付出标准制定等提供可靠的多寡支持。

他与未来一项药物经济学评价和卫生技术评估制度一样,都对医保决策、购买“十分”、性价比相当的中医药,增强医保基金使用效率,减轻老百姓药品费用负担大有裨益,同时对鼓励支持国产药(克隆药)提高,打破某些进口药的垄断,增长中华民族制药自信心也大有裨益。动人的是,在上年国家医保药品目录调整和“4+7”中药招采试点工作中,都特别强调引入药物经济学评价、中药一致性评价等相关数据支持。

10):

社会医疗救助制度。这是表达政权之社会政策“兜底作用”的一项主要制度。在2003年我国就开始建立这项制度,发挥了帮困扶贫的重要性作用。

生存的题目是许多部门和单位都出台了有的扶贫扶贫的富民政策举措,形成了“一再”规模,对一些救助对象给予“系列保障”,协助效果并不高,既花了累累冤枉钱,碰上了骨干医疗保险制度,又造成新的社会不公,亟待在认真总结经验教训的基础上,开展重新定位、规划、重组、驯化,并与基本医保合并管理,增强管理效率和扶持基金使用效率,使之变成一个统一标准的社会医疗救助制度,成为医疗保障制度体系中的一个“托底”制度。

11):

长此以往照护保险制度。这是社会保障制度体系中一个“压阵殿后”的社会制度安排。

党之十八届二中全会明确提出要加紧探索建立老护理保险制度的脚步。2016年人口社部已出台开展试点之指点意见,并在举国上下15个城市开展试点。

应抓紧总结试点经验,加紧在举国上下规模普遍成立这项制度,以应对老龄化社会带来的社会风险,消灭几千万失能失智人群的长久照护需求。

树立这项制度,还有利于基本医疗保险制度、基本养老保险制度充分表达制度本位功能,落实更加公平、更可持续发展的对象。

12):

治疗卫生、治疗保险综合监管制度。

这既是振兴中国特色医疗卫生制度的重要性内容,也是增强医保支付方式改革绩效、完善建成中国特色高质量医疗保障体系的重要性保障。

要特别珍惜综合监管制度建设,更新监管体制、增强监管能力,概括利用法律、科技、经济、财政、舆论等现代监管工具和手法,严厉打击形形色色的欺骗骗保违法犯罪,形成“不敢欺,决不能骗”的压倒性高压态势,制造良好的医保社会生态,具体保障医保基金完整安全、守护好老百姓的“保命钱、救命钱”,确保中国医保制度稳健运行、永续发展。

 


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